ADHD – diagnostik och ett ärftlighetsresonemang på genvägar.


Som gästbloggare kan jag idag välkomna min läkarkollega Leif Elinder som är barnläkare i Uppsala med intresse för miljö, mänskliga rättigheter och öppenhet inom forskning. Han har tidigare publicerat inlägg om att leva under drönare, ett och om att döda barn om ”Släpp Guantanamo-fångarna loss – till Sverige”, om Amnesty, om fängelseförhållanden och mänskliga rättigheter i USA samt ”2013 – ett ödesår för demokrati och mänskliga rättigheter” och 30 mars om Detta inlägg har en utgångspunkt i hans profession och behandlar den uppmärksammade frågan om den mycket kraftiga ökningen av diagnosen ADHD och den väldiga ökningen av utskrivningen av narkotikaklassade läkemedel för detta i vårt land (och många andra länder), till glädje för läkemedelsbolagen. Han har behandlat ämnet har tidigare men fokuserar nu på frågan om synen på ärftlighet och dess betydelse i samhällsdebatten.
Antag att du är far till en åttaårig pojke, som misslyckas i skolan för att han uppträder impulsivt och störande.
Barn tecknat imagesCAYJZ9KV

Antag att skolhälsovården föreslår att din son ska skickas till en neuro-psykiatrisk utredning. Syftet med denna är att kartlägga om din son har en ärftlig hjärndefekt (en s.k. ”hjärn-dysfunktion”). Antag slutligen att neuropsykiatern ger din son en diagnos (ADHD), som antyder att han (obehandlad) med 60 procents sannolikhet kommer att bli kriminell eller socialt utslagen. Antag att din son erbjuds ett medicinskt interventionsprogram, som enligt bästa beräkningar kommer att förbättra hans odds. Vad gör du?

Handlar dessa antaganden om ett skräckscenario byggd på falska grunder? Knappast!

Statistik från NEPI – Nätverket för läkemedelsepidemiologi, 2012 – talar för att nu drygt 60 000 vuxna och barn behandlas medicinska preparat mot ADHD. Det är en fyrfaldig ökning sedan 2006.

Björn Kadesjö (Neuropsykiater på Sahlgrenska sjukhuset i Göteborg) uppskattar att ca 5% av alla barn har diagnosen. Björn Kadesjö medger att blott en minoritet av dessa (kortsiktigt?) kan ha nytt av medicineringen och att långtidsstudier saknas (1). Framför allt gäller detta en försummad kartläggning av allvarliga/eventuellt bestående bieffekter (2).

Men ADHD-diagnostik på ”stökiga barn” är i praktiken godtycklig. Epidemiologiska studier har visat skillnader i prevalens på mellan 0,5 – 26 %. (3)

(I SvD, Brännpunkt 2000 -08-11, framförde Björn Kadesjös kollega Peder Rasmussen att ”Förekomsten av ADHD varierar påtagligt mellan olika undersökningar, alltifrån någon enstaka procent upp till 15 procent”.) Även i Sverige bestämmer barnets uppväxtort sannolikheten för en ADHD – diagnos. Jämfört med tex Jönköping så diagnostiseras i Uppsala dubbelt många barn.

I Socialstyrelsens “Kunskaps-dokument om ADHD” – sammanställd av Björn Kadesjö 2002-05-24 – citeras huvudsakligen forskare, som anser att såväl “ADHD” som “antisocial problematik” har ärftlig bakgrund (s 207, 208 m.fl.). Dessa forskare – ofta med en nära koppling till läkemedelsindustrin – har visat sig ha en stark benägenhet att omdefiniera sociala svårigheter till medicinska eller ärftliga problem. Livs-yttringar och beteenden, som tidigare betraktades som normala, sjukdomsförklaras och hänförs till individens bristfälliga arvsmassa.
ADHD imagesJ6EMOMW5

Nästan varje vecka kan vi nu i media läsa om hur forskare upptäcker nya anlag inte bara för impulsivitet (ADHD), kriminalitet, anorexi, fetma, homosexualitet, alkoholism, psykopati, schizofreni m.fl. utan också för inlärningssvårigheter som dys-lexi, dys-kalkuli m.fl. Det är kanske bara en tidsfråga innan dessa forskare gör anspråk på att ha upptäckt genen för inte kunna spela fotboll (”dys-fotbolli”), inte kunna spela piano (”dys-klaveri”) och inte kunna förstå internet (”dys-interneti”) mm.

Det grundläggande begreppet för förståelsen av förhållandet mellan arv och miljö är reaktionsnormen. Reaktionsnormen är en förteckning över de egenskaper (fenotyper) som blir resultatet när vår arvsmassa (genotyp) utvecklas i alternativa sammanhang. Att man i ett visst sammanhang kan associera en viss gen till en viss avvikelse är av begränsad betydelse. Först efter upprepade undersökningar på olika populationer och
väl matchade kontrollgrupper kan resultaten tillmätas en vetenskaplig betydelse. Sådana studier är sällsynta.

Ärftlighetsforskning bygger på statistiska samband, som inte utan vidare kan användas för att bevisa biologiska orsakssammanhang. Det handlar om hundratals beräkningar och antydda kopplingar mellan gen markörer och specifika avvikelser, som visat sig vara svåra att reproducera. Även om det statistiska sambandet är starkt, handlar det nästan alltid om flera gener samtidigt som utpekas. Först efter upprepade samband på olika populationer med väl matchade kontrollgrupper, kan kopplingen tillmätas en betydelse.

En statistiskt fastställd association kan mycket väl beröra en annan gen. Risken är stor att det inte är den studerade genen som är det intressanta utan en förbisedd granne.

Arvsanlag – dvs anlag som normalt varierar i populationen – är inte ”sårbara” utan flexibla. De gör ingenting själva utan samverkar med andra gener. Deras betydelse – likt tonerna i en symfoni – beror på sammanhanget. Ett anlag som skapar disharmoni (eller sårbarhet) i en situation kan mycket väl vara harmoniskt (eller fördelaktigt) i en annan.

För att öka trovärdigheten i utsagor om biologiska samband, som bygger på statistiska beräkningar, formulerade statistikern Bradford Hill fem förutsättningar – Hills kriterier:

(Hills kriterier handlade ursprungligen om det biologiska sambandet mellan rökning

och lungcancer, men kraven kan även delvis tillämpas vid bedömning av ärftligheten. Nedanstående innebär en viss sammanfattning av nio kriterier)

1. Korrelationen måste vara trovärdig (Tobaksämnena ska var för sig kunna orsaka cancer)

2. Korrelationen måste vara stor (Lungcancer är 25 ggr vanligare bland rökare än icke rökare)

3. Korrelationen måste återspegla en gradient (Ju mer man röker, desto större är risken)

4. Korrelationen måste vara universell (Samma resultat erhålls från olika undersökningar)

5. Korrelationen måste kunna testas (Minskad rökning leder till minskad cancer)

Föreställningen om arvets oundviklighet rättfärdigar vår samhällsordning som optimal, naturlig och rättvis. Ideologin har utvecklats till en repressiv tolerans. För varje berättigat krav tillhandahålls en lämpligt tillskuren biologisk förklaring, som berövar det dess legitimitet. När föreställningen om vår naturs oundviklighet införlivats i vårt tänkesätt behöver ingenting ändras, för det som sker med nödvändighet faller utanför rättvisan. Men det är inte generna som har det avgörande inflytandet. Det är mor och far – och den miljö som barnet befinner sig i.

Referenser

(1) http://www.dn.se/nyheter/vetenskap/adhd-behandling-okar-snabbt/
(2)http://www.nytimes.com/2012/01/29/opinion/sunday/childrens-add-drugs-dont-work-long-term.html?pagewanted=2&_r=2&hpw
(3) “Epidemiological studies produce hugely differing prevalence rates from 0.5% to 26% “(Sami Timimi, Green, Wong, Atkins, Taylor, & Feinleib,, Taylor & Hemsley,)


i Andra om: , ,, , , , , ,

Läkemedelsverket News VoiceDN 22/6Effekter av läkemedlet Ritalina Aftonbladet New York Times Risk för biverkningarADHD-diagnosens tillförlitlighet Orsaker till den mentala sjukdomsepidemin Varför franska barn inte har ADHD KonsensusrapportDN 1/4 Svenssonbloggen 25/6 SvT 13/6 Jonathan Turleys blogg

  10 comments for “ADHD – diagnostik och ett ärftlighetsresonemang på genvägar.

  1. Zokrates
    16 oktober, 2014 at 13:18

    Är inte ADHD begreppet moderniserat med synen av att många ”bokstavskombinationer” sammanförs under ett paraply. Där man kan ha olika diagnoser, av vilka vissa kan vara mer eller mindre framträdande. En adhd diagnos är på så sätt komorbid.

    Att läkemedelsindustrin har part i målet och att modernitets-bias råder är det ingen tvekan om, men allt går inte att reducera till kvantifierade förutsägelser (modernitetens aber). Människors tendens att röra sig mot en sådan världsbild är en del av den teknokratiska ideologin som givetvis fångat in vårdområdets alla deltagare. Än mer än fokuset på transmittorsubstanserna, är Gen-paradigmet som dels är patenterat av privata företag och dels enormt tvingande. En Top down syn på människan/personen är bara förnamnet. Vi reduceras till en genetisk individ.
    Vilket passar den rådande nyliberala människosynen som hand i handske.

  2. Martin Kullberg
    16 oktober, 2014 at 14:32

    Här har vi ett typexempel på kvantitativ metod.
    http://tylervigen.com/

    När blir det tveksamt? Att korrelera emot 0.01% av datat är tvivelaktigt för de flesta. För naturvetaren blir det skumt redan när man stratifierar bort några procent av datan, men var är gränsen för medicinaren och samhällsvetaren? De stratifierar sin etikett, men redovisar dåligt hur stor andel av datan de plockar bort, etiketterna de använder för att sortera in datan är i sig själva ofta dåligt definierade och en redogörelse för hur stor del av datan etiketteringen plockar bort är närmast icke-existerande.

    Denna länken är bättre än den mesta forskning som kommit de senaste 20-30 åren. För den korrelerar iaf verkliga saker med stratifierade verkliga saker. Tänk dig en disciplin så som psykologi, där man stratifierar baserat på frågeformulär där ”forskaren” skapar både frågorna och svaren, därefter sätter igång med sitt datafiske. Det blir än sjukare när man tar utslag i formulär, där man skapat både frågorna och svaren, och sedan får för sig att söka fysiologiska orsaker för dem. Tomtetro är ju ett under av rationalitet jämfört med det.

    När det gäller psykofarmaka så får man inte glömma att psykologen är liberalismens vetenskapliga gren. De söker alla fel hos individen och anser att det är individen som skall justeras till samhället. Det är en i grunden fascistisk tanke. De flesta sjukdomar är rent nonsens som vaskats fram med kvantitativa metoder enligt olika formulär där svarsalternativen givits på förhand. Det finns sällan någon känd mekanism för hur sjukdomen uppstår, det finns sällan någon klar mekanism för hur läkemedlet skall avhjälpa sjukdomen, i a f på förhand. Om man använder deras egen kvantitativa metod så ser man att psykologin avviker från den andra medicinen på ett högst dramatiskt sätt. Hjärnan är enligt psykologen kroppens sämst fungerande organ, det har tre gånger så många sjukdomar som det näst sjukaste organet i kroppen. Till skillnad från de flesta sjukdomar i de andra organen så finns det inte lika många med en klarlagd fysiologisk mekanism för sjukdomen. Deras sjukdomar vaskas fram med statistiska metoder utifrån frågeställningar som psykologer uppfinner. Det är en pseudovetenskap och de är inte bättre än de som for runt på 60-talet och behandlade allt med massiva doser LSD och frågade hur de kände sig. Ta det här pillret, fyll i det här formuläret, ser du min vita rock, det här är seriöst!

    Jag känner folk som arbetat med utvecklande av psykofarmaka, eller psykoaktiva substanser av olika slag. Allt ifrån smärtstillande till antidepressiva substanser. Det är ganska avslöjande hur dessa sjukdomar är pseudosjukdomar, för de faller sönder när de utsätts för materiell verklighet som en läkemedelssubstans. När man testade SSRI preparat, hade man genomgående extrema placeboeffekter, det fanns exempel på substanser på marknaden som hade placeboeffekt på upp till 50% när man benchmarkade sin egen substans mot det som fanns på marknaden. Placeboeffekt är vad vi som sysslar med medicinsk kemi kallar feldiagnos, självläkning eller frisk (alla tre betyder iofs frisk). Det är tydligt att vi inte arbetar med en homogen fysiologisk avvikelse, deras metod har vaskat fram folk som svarar lika på formulären, men har ingen entydig koppling till individens fysiologiska förutsättningar. Det bästa man kan säga om de substanser som vi tagit fram så som SSRI är att det är förstklassiga biverkningspiller, de ger biverkningar och om man har tur så hjälper det en eller så hindrar det inte självläkning. Av erfarenhet så är biverkningarna närmast garanterade, även om jag kunde märka en viss tendens till likgiltighet inför sina materiella förutsättningar. Huvudvärk, yrsel, impotens och likgiltighet inför de materiella förutsättningarna, kunde jag ha ordnat med brännvin.

    Jag vill dock klarlägga att jag inte vill håna de som blir hjälpta av dessa mediciner, eller säga att depression är inbillning hos patienten. Det en patient känner är äkta, de etiketter psykologen sätter på det är statistikfiske av värsta sort. Blir du hjälp av SSRI, då är det bara att gratulera, ta vad som krävs för att leva ett gott och lyckligt liv, det som krävs för att överleva i en sjuk värld.

    Sen har vi ADHD, ytterligare ett fantastiskt statistikfiske. Det är en fantastiskt lönsam uppfinning, amfetamin finns med tre gånger på topp-100-försäljningslistan, det är få sjukdomar förunnat. Här har psykologerna tagit ett nytt grepp och på så vis kunnat hitta nya sjukdomar. Man har utropat utopin här och nu, vi lever i det perfekta samhället och därför kan individens funktion i samhället utgöra ett bra kvantitativt mått på sjuk eller frisk, lite ekonometriskt fiske med lite olika frågor som man hittar på och vips har man hittat mängder med sjuka människor. Man uppfinner en fysiologisk orsak till att personerna funktion i samhället är på ett visst sätt och att deras svar på lite frågor blir på ett visst sätt. Sedan behandlar man denna fysiologiska orsak. Amfetamin är en ypperlig substans för att klå ett placebotest emot nästan vilken åkomma som helst, vem fan känner sig inte bättre med lite tjack, liksom, 7 stora stark på det så kommer inte bara alla vara friska, de kommer vara starkast i världen. Med amfetamin blir dessa människor fokuserade och inordnar sig i samhällsstrukturen, man blir så fokuserad på tjack att man kan sitta still i timmar och glo på en skärm, eller dra i en spak med perfekt timing. Kort sagt, det hjälper folk att överleva i ett sjukt samhälle som trampar ned de som ritar utanför strecket. Det är individen det är fel på och det är individen som skall justeras, som skall gå med på att äta amfetamin resten av livet. Kanske blir de med ADHD idag medicinerade och produktiva, så att det i slutändan är de utan ADHD som måste ha amfetamin för att leva i de produktiva ADHD-personernas samhälle. Eller annan substans som ytterligare förfinats att göra människan funktionell i samhällets tjänst.

    Jag vill dock klarlägga att jag inte vill håna de som lider av ADHD och som blir hjälpta till ett bättre liv av amfetamin, jag har ingen önskan att ta ifrån er något som är verksamt för er. Det man upplever är äkta, etiketten ADHD är det som är falskt. Ta din medicin och överlev, men fundera på ett samhälle där du kunde klara dig utan, hur skulle det se ut?

    Utmärkande för scharlataner är att de aldrig friskförklarar dig, hjärnan har 300 sjukdomar och det ökar.

    Mer om metodologiska fel hos psykofarmaka: Varför är antidepressiva mediciner så särdeles dåliga? För det första är depression en diffus sjukdom, feldiagnoserna är enorma och det är en brokig skara patienter som klumpas ihop under etiketten. Men anledningen till att medicinerna blir dåliga har med hur man testar läkemedel att göra.

    När man testar ett läkemedel emot depression så har vi stora placeboeffekter som nämnts tidigare. Testet skall vara dubbelblint, ingen vet vem som fått aktiv substans respektive placebo. Men med psykoaktiva substanser så har man garanterat att gruppen som fått aktiv substans vet om det. Det bästa man kan ha i den studien är märkbara biverkningar, då vet patienterna att de inte får placebo. De som vet att de inte får placebo blir naturligtvis lite gladare för de är övertygade om att de kommer må bättre. De blir på bättre humör under försökstiden, resultaten är därmed besmittade med bias. Skillnaden mellan placebo och läkemedlet är sällan stor och i vissa fall kan skillnaden förklaras helt med bias.

    Ju fler biverkningar, desto mer känner de som inte är i placebogruppen att de får prova en ny mirakelmedicin som skall hjälpa dem. Metoden vaskar därmed aktivt fram de sämsta substanserna, de med märkbara biverkningar. För psykoaktiva substanser är metoderna för biologisk testning vetenskapligt tveksamma som bäst, som sämst hjälper det forskarna att hitta den sämsta substansen.

  3. Zokrates
    16 oktober, 2014 at 16:02

    Placeboeffekterna är som sagt omöjliga att undvika. Att det är svårt för att inte säga omöjligt, att göra longitudinella studier med det som baslinje råder det ingen tvekan om. Att ”söva”ner undersökningpopulationen, så att placebo inte kontaminerar är ju knappast genomförbart.

    Psykologin informerar den psykologiska krigföringen som går ut på att manipulera beteende och kontrollera, för att få fram köpbeteende och servilitet. Tyngdpunkten och därav finansieringen ligger här och den andra stora sektorn är kvasi-biologismen och vårdområdet.

  4. Leif Elinder
    16 oktober, 2014 at 18:44

    Såsom Martin Kullberg väl beskriver är det lätt att konstruera studier, som överdriver den positiva effekten av psykostimulantia och SSRI-antidepressiva läkemedel. Vanliga tillvägagångssätt är ”publication bias” (dvs att underlåta publicera studier som inte uppvisar positiva resultat) samt ”placebotvätt”.
    Placebotvätt innebär att alla deltagare först får medicinera med placebo. De som svarar bra avlägsnas från studien. Detta betyder att kontrollgruppen i den senare randomiserade, kontrollerade studien är manipulerad. Sådana studier måste bedömas vara av dålig kvalitet. Vidare varar studierna ofta inte längre än 1- 2 månader. De säger därför föga om långtidsbiverkningar.
    Se även
    http://www.huffingtonpost.com/irving-kirsch-phd/antidepressants-the-emper_b_442205.html

    • Martin Kullberg
      16 oktober, 2014 at 19:51

      Mycket intressant. Det visar det jag menar, att om man vänder det kvantitativa redskapet emot psykologin som företeelse, så kommer skarpa kontraster jämtemot andra discipliner att bli uppenbara, i kvantitativa metaanalyser syns problem redan inom disciplinen. Men en tvärvetenskaplig metaanalys skulle förmodligen visa kejsaren i födelsedagskostymen ganska tydligt.

      En problematisk sak med placebotvätt är att den allmänhet man senare utsätter för substanserna är inte placebotvättad och antagandet att placebotvätten är absolut neutral är inte bevisat.

  5. 16 oktober, 2014 at 18:54

    Leif berör frågan om läkemedelsindustrins roll och olika typer av ”fusk”. Jag erinrar mig att jag skrivit om detta förut, bl.a. 28/2 2013. (http://jinge.se/allmant/bloddopare-tavlar-pa-samma-planhalva-som-fuskare-inom-telia-kottbranschen-och-lakemedelsindustrin.htm). Vill inte förskjuta fokus, men ger här ändå ett utdrag.

    Fusk inom läkemedelsindustrin.
    1. LäkemedelsindustrinAndra tråkiga nyhet av liknande slag har i år kommit från läkemedelsindustrin via bl.a. SvT. ”Det är ett stort bekymmer när man bara presenterar de positiva data man har kring sina preparat. Det kan bli vilseledande för den som har till uppgift att komma med rekommendationer kring vilka läkemedel som ska godkännas och inte”, säger Axel Haglund, psykiatriker på S:t Görans Sjukhus. I sex studier visade sig det antidepressiva läkemedlet Reboxetin/Edronax inte vara bättre än sockerpiller.

    2. Dagens Medicin rapporterade 12/12 2012 ”Ännu en sammanställning visar att prövningar som finansierats av industrin oftare ger positiva resultat. Den här gången är det forskarnätverket Cochrane som har stått för granskningen.” Läkemedelsbranschens möjligheter att dölja forskningsresultat som skulle kunna stoppa en medicin får kritik från läkare och psykiatriker både i London och Sverige, skriver SvT på sin hemsida.

    3. Dagens Medicins nätupplaga presenterade 8/1 2013 en studie sambandet mellan läkemedelsbolagens kontakter med läkare och utskrivning av mediciner högt rankad vetenskaplig tidskrift (JAMA) visade att läkare påverkas av kontakter med läkemedelsindustrin. En studie bland 3 500 amerikanska läkare med sju olika specialiteter visar att läkare som på olika sätt kommit i kontakt med läkemedelsindustrin, oftare än andra läkare skrev ut dyrare originalläkemedel i stället för billigare identiska läkemedel.

    4. Läkare som erbjudits gratis mat och dricka på jobbet av läkemedelsbolag (vilket var mycket vanligt i Sverige) skrev oftare ut originalläkemedel. De läkare som ibland/ofta träffade representanter från industrin skrev 40 procent ut originalläkemedel jämfört med 34 procent bland övriga läkare.

    5. Reklam är mycket vanligt inom läkemedelsindustrin och är snarast motsatsen till saklig information.Fördelarna med den utannonserade produkten överdrivs, och nackdelarna nämns knappast. Företag försöker underhålla ett varumärke, vilket Naomi Klein så väl beskrivit i boken No Logo. Då kan man ta särskilt mycket betalt.

  6. Peter Grafström
    16 oktober, 2014 at 19:04

    Den som producerade DSMIV Dr Allen Frances sa till en journalist att alltihop är bs det finns ingen vetenskaplig operativ verifiering av innehållet. Det väckte inget rabalder i medierna. Frances antydde också att genom att göra definitionerna otydliga erhölls mer överlapp och därför motiv för att skriva ut fler mediciner. Han jämförde också med gamla tiders magiska element att människor får tröst av att ha en diagnos att tro på.
    http://jonrappoport.wordpress.com/2014/10/14/the-incredible-liars-who-lie-about-psychiatry/

  7. key
    20 oktober, 2014 at 07:29

    Jag är något fundersam över tolkningen av följande rader och hoppas på en tydligare förklaring ;

    ”För varje berättigat krav tillhandahålls en lämpligt tillskuren biologisk förklaring, som berövar det dess legitimitet. När föreställningen om vår naturs oundviklighet införlivats i vårt tänkesätt behöver ingenting ändras, för det som sker med nödvändighet faller utanför rättvisan. Men det är inte generna som har det avgörande inflytandet. Det är mor och far – och den miljö som barnet befinner sig i.”

    Betyder det att en satsning på föräldrarnas / vårdnadshavarens livsvillkor har större betydelse än medicinering?

    Eller att föräldrar och barn borde skylla på varandra och sina bristande förmågor när barnets genetiska arv inte uppfattas som passande i den aktuella geografiska och samhällspolitiska placeringen?

  8. Leif Elinder
    20 oktober, 2014 at 19:19

    Svar till Key

    Om du som förälder söker hjälp för att ditt barn misslyckas i skolan och
    om skolhälsovården – uppbackad av neuropsykiatrin – påstår
    att ditt barn har en ärftlig defekt, som resulterat i en kemisk obalans i hjärnan
    – en defekt som effektivast justeras med centralstimulantia (Ritalina/Concerta) –
    så är det svårt för en förälder att skylla på skolmiljön.
    Mot en psykodynamisk (Freudiansk) förklaringsmodell och penisavund mm (DSM 1 -2) kan en lekman (förälder) framföra invändningar. Svårare för föräldern blir det när det neuropsykiatriska etablissemanget refererar till aktuell forskning kring hjärnans signalsubstanser (DSM 3-5). Med andra ord – sunt förnuft talar för att det är skolmiljön som måste bli mer individualiserad, pedagogiskt optimal och rättvis – snarare än utdelandet av droger och manipulation med hjärnans signalsubstanser och homeostas.

  9. Key
    21 oktober, 2014 at 07:52

    Tack för responsen Leif, Jag håller med Din slutsats om sunt förnuft.

Comments are closed.