Äntligen!?Vi har på denna blogg vid flera tillfällen diskuterat sjukvården, kritiserat privatiseringarna och de nackdelar den medför för människor och och de fördyringar den innebär. Nu har jag glädjen att få publicera ett blogginlägg av kollegan Ingrid Eckerman, specialist i bland annat allmnänmedicin liksom jag, och ordförande i Svenska Läkare för miljön. Hon har tidigare skrivit en verderhäftig bok om gaskatastrofen i Bhopal 1984, som medfört att hon inte får inresevisum till Indien. Dagens inlägg har nyligen publicerats på hennes blogg. I veckan publicerade Läkartidningen en artikel av Jan Halldin, med doktor och f.d. klinikchef som också uppmärksammade att läkarkårens förträdare börjat engagera sig i sjukvårdsdebatten.

Ingrid Eckermans inlägg.
”Kanske har läkarna fått nog. Kanske kommer protesterna mot ekonomistyrning och administration växa sig så starka att politiker och tjänstemän tvingas lyssna. Det var i alla fall mitt intryck när Maciej Zaremba talade på Svenska Läkaresällskapet.

Svenska Läkaresällskapet (SLS) är den vetenskapliga läkarföreningen, medan Sveriges Läkarförbund (SLF) är vårt fackförbund. I många frågor står de nära varandra. Att få arbeta med ett etiskt förhållningssätt, med hög patientsäkerhet, är något som vetenskapen vill främja och som facket vet främjar arbetsmiljön. ”New public management”, beskrivet i DN av Maciej Zaremba, hotar både etik och patientsäkerhet.

Det var många som blev mycket berörda av Maciej Zarembas fyra artiklar i serien Patienten och prislappen i Dagens Nyheter våren 2013. Enligt honom själv har ingen av hans tidigare projekt mött sådant gensvar – kanske skolan undantagen. Han har fått mängder med brev som bekräftar vad han sagt – men ofta visar att verkligheten är ännu värre än han trott. Sin uppföljande artikel gav han titeln ”Förlåt dem, ty de visste inte vad de gjorde.” Saskia Bengtsson, årets allmänläkare 2012, var en av dem som inspirerade Zaremba. Det känns roligt!

Före Zarembas artiklar var det få som hört uttrycket New Public Management (NPM). Nu är det på allas läppar. Det blir tydligt att de stora förändringar som under de senast 20 åren skett i ledning och finansiering av sjukvård, skola, omsorg mm alla följer detta koncept. Interndebitering, resultatenheter, konkurrens, kvalitetsmått, marknadifiering … You name it!

I flera andra länder har man reagerat tidigare än i Sverige, och systemet har inte gått så långt som i Sverige, speciellt i Stockholms stad och Stockholms läns landsting (SLL). I Odense, Danmark samlades 8000 läkare och annan sjukvårdspersonal till möte där man hävdade ”Vi är en diamant som regeringen inte ska borra i stycken”. Man uttalar sig i Dagens Medicin. I Norge har läkare skrivit debattartikel ”Ta tillbaka yrket!” Och i USA: ”America is at war with its doctors, and patients are the losers.”

Våra kvalitetsregister har upprättats av professionen, för att bättre kunna följa olika metoder och idka ett ständigt förbättringsarbete. Nu används de som underlag för ekonomisk ersättning. Detta medför flera nackdelar:
– Admininstrationen stjäl patienttid
– Registren fylls i på ett sådant sätt att de inte längre går att använda för forskning och utveckling.

NPM ifrågasätts av Svenska Läkaresällskapet Nu var det Sveriges tur. I det anvördiga jugendhuset vid Klara kyrka fylldes hörsalen tisdag 28 maj till sista plats. Har det någonsin hänt vid en tisdagssammankomst?

Ämnet för kvällen var ”Time-out för Hippokrates?” Det var SLS etikdelegation som stod för arrangemanget. Hela seminariet kan ses på webben.

Moderator var Astrid Seeberger, docent vid Karolinska universitetssjukhuset, överläkare, författare och mottagare av 2012 års Hippokratespris. Hon beskrev hur det känns att tvingas in i ett detaljstyrt system, att tvingas prioritera administration framför patienterna, att inte få arbeta på det sätt som är bäst. Kontrollsamhället blir kontraproduktivt.

Maciej Zaremba gav exempel på brev och reaktioner han fått efter artikelserien i DN. Han menade att det finns två sorters korruption: att man betalar fel saker och att man gör fel saker. Nu har en tredje sort tillkommit, när man marknadsför sig via TV-serier. En fjärde är att tvinga läkarna hålla sig till ett visst preparat som man fått köpa med rabatt.

”New public management” är en affärsmoral som introducerades i en verksamhet som styrts av pliktmoral. Man har trott att pliktmoralen inte ska påverkas negativt. En god pliktmoral stimuleras inte av högre lön utan i stället av uppskattning från kollegor, patienter, allmänhet.

Birgir Jakobsson, läkare och sjukhusdirektör vid Karolinska universitetssjukhuset, välkomnade DRG och kvalitetsregistreringen som beskriver vad vi gör och möjliggör uppföljning och förbättring. Idag arbetar vi i en potentiellt farlig högteknologisk verksamhet där högsäkerhetskultur måste råda. På Karolinska arbetar man med värderingar som styrmedel, inte ekonomi. Han ser att registren måste utvecklas ytterligare. Men han tog tydligt avstånd från att registreringen används för ekonomisk ersättning vilket kan sabotera förbättringsarbetet, och ansåg att vi snabbt måste bort därifrån, liksom från kö-böter.

Tomas Flodin, ordförande för SLFs etik- och ansvarsråd och f.d. ordförande för Stockholms Läkarförening, påpekade att DRG är ett beskrivningssystem med brister som man från förbundets sida påpekat i många år.
När man får betalt korrumperas diagnosregistreringen. Det har tagit alldeles för lång tid innan man börjat se över ersättningssystemen. Nu börjar man i SLL att ta fram ett system för att ersätta kvalitet.

Läkare har högt förtroende från patienterna men inte från politikerna. Vår yrkesetik är den viktigaste garanten för patientsäkerhet. Sjukvården är ett humanitärt projekt, och kostnadseffektiviteten ska inte vara överordnad människovärdesprincipen. Nya styrsystem måste hittas. Men man måste lita på läkarna, ha tillit. Förr fanns SPRI, sjukvårdens planerings- och rationaliseringsinstitut, men det lades ner. Kanske SPRI 2.0 skulle behöva byggas upp?

Stig Nyman, landstingsråd SLL (KD), berättade om situationen för 20-30 år sedan och hur projekten Nya grepp, Greppet och Stockholmsmodellen ledde till ökat kostnadsmedvetande och mer och bättre vård. Han har många bevis för att vården har utvecklats väl. Att läkarna bara har 15 minuter per patient ansåg han vara en skröna – men kanske ändrade han sig då ett samfällt ”jo” hördes från publiken, det blev oro i bänkarna och många viftade med händerna tills moderatorn lugnade ner publiken.

Shirin Ahlbäck-Öberg, docent i statsvetenskap vid Uppsala universitet och specialiserad på förvaltningsforskning, beskrev hur det var rimligt att börja titta på resultat av satsade pengar. Resultatstyrning och finansiell transparens blev ledord när new public management svepte över världen. I Sverige har det drivits väldigt långt, utan att professionen fått vara med och ta fram måtten. Problemet med resultatfokus är att man koncentrerar sig på det som är mätbart. Ett väl utfört arbete definieras med processmått eller genomströmningsmått – hur många patienter, hur stor andel av betygen som är mvg etc. Det som inte går att mäta finns inte med i rullorna.

Det som kännetecknar NPM är misstro mot professionen. Offentliganställda är roffare som bara vill vill expandera sina budgetar utan att redovisa. Deprofessionaliseringen av den svenska läkarkåren handlar om innehåll och att utnyttja sin professionella utvärderingskompetens. I Finland har granskningssystemen utformats av läkarna, och där har man bibehållit sin status och allmänhetens förtroende.

Marknadsstyrning bygger på ekonomiska incitament. Det fungerar för enkla upprepade arbetsuppgifter. Men studier från bl.a. USA och Indien visar att så fort kognitiva färdigheter involveras så får de ekonomiska incitamenten motsatt effekt. Den inre drivkraften har tre viktiga komponenter: ”autonomy”, att man reglerar sitt arbete själv, ”mastery”, dvs att man vill vara duktig, och ”purpose”, dvs ett mål som är överordnat egenintresset. Det som lockar till offentlig tjänst är inte lönen.

Professor Töres Teorell avslutade publikens kommentarer med att läsa från en sjukhusstadga från 1940: Överläkaren ska behandla patienterna med kärlek och se till att övrig personal också gör det. I stadgan från 1972 står det att överläkaren har budgetansvar.

Fortsättningen
Det känns som om någonting håller på att hända. SLS återkommer till hösten med en hel dag om NPM. Själv har jag föreslagit att allmänläkarkåren ska marschera till riksdagshuset – det skulle troligen väcka en del uppmärksamhet. Kanske behöver de inte gå så långt.

I Sverige har vi, i motsats till Danmark, Norge och Finland, inget statligt övergripande system. I stället har vi 21 självstyrande landsting vilket leder till 21 olika ersättningsmodeller. SLL har varit mest konsekvent när det gäller att genomföra NPM in i detalj. Men nu börjar de senfärdiga landstingen komma igång. Hur ska de stoppas? Den som vill veta mer om vad som motiverar oss kan titta på Youtube: ”The surprising truth about what motivates us.”

Jag fortsätter hävda att det är människor som auktioneras bort till lägstbjudande riskkapitalbolag när man ”upphandlar”. En lokal utan patienter, personal, boende, elever etc. är inte mycket värd. Fattigvårdsauktionerna förbjöds 1918. Men nu är de åter.

intressant.se, etik, moral, New Public Management, NPM,
sjukvård, politik, vårdplatser, barnsjukvård, vård,vårdpolitik, fattigdom, kapitalism, välfärd, privat vård, orättvisor, ekonomi, socialdemokraterna, riskkapital, skatteparadisalliansen, folkframtidfinanskapital, privatisering mutor, hälsa,folkhälsa, jämlikhet, ojämlikhet, ekonomi, demokrati, lobby, lobbying, mutor,

Ingrid Eckermans blogg Läkaresällskapet – Zarembas reportageserie Läkartidningen 28/5 Läkartidningen 21/5DN 17/4 Läkartidningen 27/5 Läkartidningen 28/5 DN Debatt 16/4 DN Debatt 17/4 DN Debatt 7/4 USA-bloggen DN Debatt 18/2 DN 16/2 DN 17/2 Zaremba Alliansfritt Sverige Alliansfritt Sverige 20/2 Ingrid Eckermans blogg Svensson DN 15/2För ett alliansfritt Sverige bloggen DN 13/2Socialdemokraterna i region Skåne- Blogginlägg SvDAb 16/2 Expressen SvT SvD 5/2 Cochrane – om hälsoundersökningar BilderbloggCochrane Dagens Medicin 12/12Cochrane-rapporten DN Debatt 1/11 Hägglund DN Debatt 1/11 Hallengren/a> DN Debatt 4/11 Ingrid Eckermans blogg, DN Debatt 2/10, DN Stockholm 2011, DN Stockholm 18/42, DN Stockholm 20/4 svar från landstingsråd, Expressen , Socialistiska Läkare , Ordfront,Läkartidningen 4 oktober 2011, Jan Halldin Socialmedicinsk Tidskrift, DN 10.10 2011
SvD 26/4 DN Debatt 12/3 2013 Läkartidningen 23/4 2013 Socialistiska Läkare