I gårdagens postskörd finner jag två viktiga dokument om vårdsituationen i Sverige. De har mycket olika innehåll, men båda är skrämmande.

Som läkare och specialist i allmänmedicin (och socialmedicin) fick jag i massutskick följande invit av ett danskt privat vårdföretag ”Vikariat som distriksläkare i Sverige. Är du utbildning (skrivfel av företaget) specialist i allmänmedicin, och vill tjäna ca 160.000 till 170.000 SEK per månad och samtidigt slippa jourer. Massor av fri tid och många fina upplevelser.” Man erbjuds ”Gratis skattehjälp” och kan delta i ”Bonusprogram”.

Detta erbjudande har inget att göra med bra vårdkvalitet, där en viktig förutsättning är kontinuitet, att man kan få möta samma allmän- och hus läkare, där en given fördel är att man känner till lokalsamhället fär man verkar. Därom råder ingen oenighet bland allmänläkare. Denna min bedömning baseras på c:a 7 års arbete som husläkare med 25.000- 30.000 patientbesök.

(Jag noterar att lägsta lönen är mer än tre gånger så mycket som jag fått som löne-ointresserad dubbelspecialist som läkare och professor vid Stockholms läns landsting och Karolinska Institutet med konstant, oavlönat övertidsarbete, vanligen mycket stimulerande men stressigt. Detta är en bisak privat, men visar indirekt på något som faktiskt kan kallas en privatiseringspolitik med inslag av förakt för kunskap – se mer nedan. Det är rimligt att sådana lönediskrepanser bidrar och bidragit till det förhållandet att andelen forskande läkare minskat sedan flera år. Överhuvud har forskare i landet vanligen ganska låg lön, ofta osäkra anställningsförhållanden och mycket obetald övertid. (Trots att jag sökt upprätthålla viss allmänläkarkompetens detta millenium är erbjudant ointressant för mig då det kolliderar med bloggning och annat av intresse, trots att jag alltid trivts som vanlig läkare)).

Värre är att unga läkare här kan lockas mer till snabba klipp än till en bra utbildning som allmänläkare i en och samma lokala och samarbetssituation med andra inom vården.
Min uppfattning är att det är rimligt att samhället, skattebetalarna ska kunna ställa krav på att läkare en begränsad tid tjänstgöra på orter där det finns läkarbrist, på områden där de har intresse och kompetens. Läkarutbildningen är lång och dyr, ger ett bra och intressant arbete, med bra lön i vanlig anställning, och samhället ska ha rätt att ställa rimliga krav på dem som haft förmånen att genomgå denna utbildning.

Dagens Nyheter Debatt publicerade igår en slagkraftig mycket väl underbyggd artikel med titeln ”Ojämlikheter i vården nonchaleras i ny patientlag” ”av Katarina Hamberg, professor i allmänmedicin vid Umeå universitet. Hon skriver inledningsvis ”I stället för att komma med konstruktiva idéer abdikerar utredningen och sjunger en slagdänga om fritt vårdval” och vidare ”Förslaget till ny patientlag vilar dock på ett mycket bristfälligt forsknings- och faktaunderlag och i brist på kunskap blir fritt vårdval svaret på det mesta.Förslaget innebär ökad segregering i tillgången på vård och att staten accepterar att vissa patienter får sämre vård. Förslaget måste därför förkastas.”

Det finns skäl att anföra ett längre citat av professor Hamberg ”De problem som finns med ojämlikhet i hälsa och tillgång på vård negligeras dock helt av utredningen vilket gör att hela lagförslaget kantrar. Mycket förvånande nämns inget om all den forskning som belyser vårdens ojämlika fördelning i relation till bostadsort, etnicitet, kön, sexuell läggning, ålder, utbildning, arbete/arbetslöshet eller ekonomi.Genom att bortse från etablerad kunskap om hur skillnader i hälsa och tillgång till vård hänger samman med geografi, livsvillkor och kön, försöker utredningen framställa fritt vårdval som om det vore en åtgärd för större jämlikhet. Men vårdval och konkurrens mellan vårdgivare är ingen lösning på ojämlik vård. Fritt vårdval blir en chimär för boende i Tärnaby, Nordingrå eller Säffle, där långa avstånd och brist på alternativ är verklighet. För dem blir det cyniskt att hänvisa till vårdval och konkurrens som metod för att garantera tillgång till bästa vård. Även för socialt utsatta grupper med sämre hälsa än övrig befolkning, till exempel låginkomsttagare, arbetslösa och utrikes födda, är det naivt att tro att bättre information om vårdval är en verksam insats för att skapa likvärdig vård.Det är omöjligt att bygga likvärdig vård och stärka patientens ställning i ett konkurrenssystem där bristfälliga kliniker får fortsätta att ta emot de patienter som inte kan, eller kommer sig för, att välja en annan vårdenhet.”

Ett framträdande moment är åter diskrepansen mellan vetenskap å ena sidan samt den av regeringen omhuldade privatiseringensideologin, som tyvärr till stora delar stöds av socialdemokraterna.

Katarina Hamberg skriver avslutningsvis ”I stället för att aktivt lägga förslag som minskar ojämlikheten i vården abdikerar utredningen i okunnighet och sjunger en slagdänga om fritt vårdval. Sjukvårdens ansvar minskar och läggs på patienten.SOU 2013:2 måste förkastas och en ny utredning tillsättas som beaktar allas rätt till sjukvård och särskilt värnar om svaga grupper. I synnerhet för sjuka och nedsatta patienter är detta perspektiv avgörande.”
I detta finns all anledning att instämma för alla som vill ha en bra, demokratisk och jämlik sjukvård.

Patientmaktutredningen har också presenterats på DN Debatt en första gång 26/6 av utredaren Johan Assarsson, vilket jag behandlade i ett blogginlägg samma dag.

Jag uppfattade Assarssons artikel som en indirekt kritik av förändringar som skett inom hälso- och sjukvården under senare år, i takt med privatiseringsrushen.

Utredningen skrev ”En av de viktigaste principerna för svensk hälso- och sjukvård är att befolkningen ska få vård på lika villkor. Det är emellertid tydligt att det finns betydande och i vissa fall oacceptabla skillnader inom den svenska hälso- och sjuk­vården och att dessa skillnader tycks vara svåra att jämna ut.”

Bra – men ”Vård på lika villkor” är portalparagrafen i nuvarande hälso- och sjukvårdslag sedan 1982! Privatiseringen har av allt att döma ytterligare ökat ojämlikheten i tillgång till sjukvård, vilket inte nämns. Den har satt vinstintressen hos privata aktörer och riskkapitalbolag före vård efter behov och lika tillgång till vård. Många läkare, och Läkaruppropet har fått vittna om att snabba besök (som ger större inkomst/timme) har prioriterats före besök för patienter med flera sjukdomar och ökat vårdbehov.

Utredningen ”Det finns ett antal exempel som visar att hälso- och sjukvården riskerar att förstärka ojämlikheter som beror på kön eller socioekonomisk bakgrund snarare än att jämna ut den. Sannolikheten för högutbildade att behandlas med nya, dyrare läkemedel vid hjärtsvikts­behandling är till exempel större än för låg­utbildade och personer som är födda utanför EU. Ett annat exempel är undersökningar som visar att lågutbildade patienter med schizofreni behandlas mindre ändamålsenligt än medel- och högutbildade patienter.”
Katarina Hambergs debattinlägg påtalar att utredarna inte dragit rätta slutsatser av sin egen beskrivning.

Tidigare lät man i många år fördela resurserna inom t.ex. Stockholms län efter socioekonomiskt index, utarbetat på basis av goda vårdregister och bästa vetenskapliga kunskap om vårdutnyttjande och vårdbehov. Detta togs bort av alliansregeringens företrädare i länet (Filippa Reinfeldt).

Kan problemen delvis bero på att man inte haft en nationell styrning av vårdresurser, inkl. tillgång till välutbildade läkare och annan sjukvårdspersonal? Med en sådan styrning skulle skillnader i vårdkvalitet och tillgänglighet sannolikt kunnat minska rejält på kort tid. Men detta går inte ihop med den ideologiskt, icke vetenskapligt stödda tron på privatiseringens fördelar.

Ökad valfrihet? ”Förslagen i utredningens delbetänkande Patientlag (SOU 2013:2) om ökad valfrihet i öppen vård, kan skynda på en viss utjämning av oacceptabla skillnader mellan landstingen.” Det finns inga studier som visar att ”brist” på valfrihet tidigare medfört några nackdelar. Då jag var aktiv distriktsläkare ute i landet för mer än 30 år sedan hade patienterna valfrihet mellan de olika läkarna. Reell valfrihet förutsätter att adekvat information ges om kompetens inom många områden av objektiv instans. Vi vet hur svårt det är att välja mellan t.ex. bilverkstäderna eller bankernas utbud.
Som läkare, och efter samtal med nu aktiva läkare, får jag det bestämda intrycket av att den pläderade valfriheten i mycket är en chimär.

Vidare, Dagens Nyheter publicerade 12 mars debattartikeln ”Slopad AT-tjänstgöring ger snabbare läkarlegitimation”. En lockande, positiv titel – men det handlar om en kraftig försämring av läkarutbildningen.

Regeringens särskilda utredare Stefan Lindgren skriver ”Vårt utredningsförslag innebär att utbildningen förlängs med en termin och att kraven för läkarexamen skärps. Samtidigt slopas kravet på så kallad AT-tjänstgöring, vilket betyder att den sammanlagda tiden fram till legitimation förkortas för den blivande läkaren.”

Vad är då AT-tjänstgöring? Denna innebär en obligatorisk avslutande tjänstgöring som läkare under utbildning i 21 månader. Den efterträdde för snart 40 år sedan den tidigare 9 månaders assistenttjänstgöringen. I AT-tjänstgöringen får den blivande läkaren praktisk läkarutbildning genom möte med patienter under överseende, stöd och råd från erfarna kolleger. Därigenom ökar den verkliga läkarkompetensen mycket, enligt de allra flesta läkarens uppfattning. Man blir också säkrare på vilken 5-årig specialistutbildning man ska välja. Ska jag bli psykiater, hudläkare, kirurg eller allmänläkare? Och man kan skaffa sig viktiga meriter och referenser genom att göra en bra insats som AT-läkare, även om man inte var så bra i bakteriologi eller medicinsk kemi.

Jag påminner avslutningsvis åter om förslag i vårens läkarupprop som inte är tillgodosedda!. (Blogginlägg 22/6).

”Vi är oroliga för dig som behöver sjukvård i Sverige idag!
Vi är läkare som arbetar dagligen med patienter och vi vill nu berätta om vår vardag. Den bild som politiker ger av dagens sjukvård överensstämmer inte med vår verklighet. I svensk sjukvård pågår ständigt så kallade förbättringsarbeten men vi ser hur sjukvården ändå försämras till följd av ett system som i sig är felkonstruerat.

Svenska läkare spenderar minst tid i Europa på sina patienter. Det beror delvis på att vårt sjukvårdssystem är uppbyggt på ekonomi och produktion istället för på patientens behov. För att redovisa vår produktivitet åläggs vi en enorm administrativ börda som tar tid från våra patienter.

Ett system som fokuserar på produktion står ofta i motsättning till patientens bästa. Patienten är inte en produkt såsom vilken som helst på en marknad. I dagens system förutsätts patienten agera som en bricka enligt ett förutbestämt mönster. I realiteten är patienten komplex och passar därmed inte in i dagens system. Den produktionsstyrda vården sätter vår yrkesetik på spel. Enligt läkaretiken skall behovs- och människovärdesprincipen alltid gå först. I dagens system styr kostnadseffektivitetsprincipen. Vi ser de faktiska konsekvenserna av detta .

Där politiker jublar över ökat antal sjukvårdsbesök ser vi hur kvaliteten försämras. Där politiker gläds över kapade vårdköer ser vi undanträngning av kroniskt sjuka till förmån för patienter med lättare åkommor. Där politiker ställer krav på kortare handläggningstider på akutmottagningarna ser vi hur patientsäkerheten hotas. Där politiker ser rationaliseringar, ser vi brist på vårdplatser och måste ägna en stor del av vår arbetstid till att leta sängar till patienter, eller skicka hem sjuka i brist på platser. Där politiker uppfattar kortade vårdtider som effektivisering oroas vi över ökat antal återinläggningar och komplikationer.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

Vi vill ha en sjukvård som styrs utifrån patientens behov.

Vi vill ha en sjukvård där vi får agera utifrån vår professionalitet.

Vi vill ägna oss åt det vi är utbildade för; att vara goda doktorer som tar hand om patienter på ett kunnigt, etiskt och empatiskt sätt.

Låt oss få detta utrymme!
Initiativtagare: Läkarupprop2013″

intressant.se, patienter, lagar, valfrihet, läkaruppropet, etik, moral, New Public Management, forskning,
sjukvård, politik, vårdplatser, barnsjukvård, vård,vårdpolitik, allmänmedicin, kapitalism, välfärd, privat vård, orättvisor, ekonomi, socialdemokraterna, riskkapital, skatteparadisalliansen, folkframtidfinanskapital, privatisering hälsa,folkhälsa, jämlikhet, ojämlikhet, ekonomi, demokrati, lobby, läkare,

DN Debatt 16/8 DN Debatt 26/6 Läkaruppropet Läkartidningen Ingrid Eckermans blogg Läkaresällskapet – Zarembas reportageserie Läkartidningen 28/5 Läkartidningen 21/5 DN 17/4 Läkartidningen 27/5 Läkartidningen 28/5 DN Debatt 16/4 DN Debatt 17/4 DN Debatt 7/4 USA-bloggen DN Debatt 18/2 DN 16/2 DN 17/2 Zaremba Alliansfritt Sverige Alliansfritt Sverige 20/2 Ingrid Eckermans blogg Svensson DN 15/2För ett alliansfritt Sverige bloggen DN 13/2Socialdemokraterna i region Skåne- Blogginlägg SvDAb 16/2 Expressen SvT SvD 5/2 Cochrane – om hälsoundersökningar BilderbloggCochrane Dagens Medicin 12/12Cochrane-rapporten DN Debatt 1/11 Hägglund DN Debatt 1/11 Hallengren/a> DN Debatt 4/11 Ingrid Eckermans blogg, DN Debatt 2/10, DN Stockholm 2011, DN Stockholm 18/42, DN Stockholm 20/4 svar från landstingsråd, Expressen , Socialistiska Läkare , Ordfront,Läkartidningen 4 oktober 2011, Jan Halldin Socialmedicinsk Tidskrift, DN 10.10 2011
SvD 26/4 DN Debatt 12/3 2013 Läkartidningen 23/4 2013 Socialistiska Läkare