Värdebaserad vård – Nytt NPM eller lovande alternativ? Debatt och möte kl 18

Det var ett tag sedan vi behandlade vårdfrågor. Här finns mycket viktiga artiklar av Jan Halldin om Vårdval i Läkartidningen och om privat vård och gräddfiler av Johan Lapidus i DN Debatt i min pilpeline. Men nu handlar det om den kanske senaste trenden (eller skrönan??) i vård-Sverige – nämligen ”Värdebaserad vård”. Nedan kallelse till möte samt en artikel 22/1 i Läkartidningen, som sammanfattar debatten där. OBS! Via länken till Läkartidningen nåt man de övriga debattartiklarna samt referenser. Den är skriven av distriktsläkare Bengt Järhult, överläkare Erik Secher samt professor Gunnar Akner. Jag hade själv nöjet att som distriktsläkare arbeta tillsammans Bengt Järhult på vårdcentralen i den utpräglade industri- och invandrarorten Olofström 1979-1982, innan jag kom till Stockholm och Karolinska Institutet. Bengt är en av landets främsta skribenter och debattörer i hälso- och sjukvården.

Styrsystemet för vården har en tid varit under livlig debatt, inte minst efter Maciej Zarembas artikelserie och boken ”Patientens pris”. I centrum för kritiken har stått ”New public management (NPM)”, som varit ett sätt att öka produktiviteten i offentligt finansierade verksamheter, men också att skapa ett slags marknad för vård, skola och omsorg.

Tillsammans med bland andra framstående ekonomer och stora konsultgrupper utvecklar nu svenska sjukvårdshuvudmän på bred front det nya konceptet ”Värdebaserad vård.” En grundtanke är att i stället för att mäta vårdproduktion mäta hälsoeffekter och patientnytta, men också att använda sådana mätningar som grund för vårdersättning.

Vi bjuder in till ett möte för att informera om och diskutera vad Värdebaserad vård är och innebär.

Karl Sallin, ordförande i Läkarsällskapets projekt ”En värdefull vård”
Johan Ejerhed, civilekonom och läkare

Torsdag 23 april kl 18.00 på ABF-huset Sveavägen 41

Arrangörer

ABF Stockholm

Gemensam välfärd

Debattartikeln i Läkartidningen.
”Värdebaserad vård – varför så bråttom?”
Om medlemmarna vill att vi avlägsnar oss från synen på sjukvården som en marknad och övertygelsen om att allt kan mätas är det den linjen Läkarförbundet ska driva, nedifrån och upp. Det skriver Bengt Järhult, Eric Secher och Gunnar Akner i sin slutreplik i den här debattomgången om värdebaserad vård.

Den akademiska tankesmedjan ”em>Leading Health Care (LHC)” delar i sin replik i Läkartidningen [1] vår uppfattning [2] om att den våg av värdebaserad vård som nu rullar fram i själva verket är en del av New public management (NPM), ett slags »NPM 2.0«.
Läkare imagesCACB0K2Q

Genom sitt deltagande som moderator för konferensen »Hur ska vi bli styrda?« på Handelshögskolan i Stockholm 8 november 2014 har Emma Spak, ordförande i Sylf (Sveriges yngre läkares förening), accepterat att läkare enligt LHC tillhör »de som blir styrda«. Emma Spak påstår att LHC skapat en »neutral plattform« [3] för ett nätverk om ledarskapsfrågor, men hur »neutral« är denna plattform? Bland tankesmedjans 31 aktuella partner finns, förutom Läkarförbundet, myndigheter och fackliga organisationer men även LIF (de forskande läkemedelsföretagen) samt sju stora läkemedelsföretag och flera multinationella medicintekniska företag [4].

Vi tycker att Läkarförbundets medlemmar ska tillfrågas om förbundet bör delta i LHC:s nätverk. Om flertalet faktiskt vill att vi avlägsnar oss från synen på sjukvården som en marknad och övertygelsen om att allt kan mätas är det den linjen förbundet ska driva, nedifrån och upp. Vi hoppas att ledningen inte upprepar sitt agerande från 1990- respektive 2000-talen, som banade väg för NPM [5].

Hur långt ifrån vårdens vardag värdebaserad vård står framgår av en intervju med »managementgurun« Michael Porter i Läkartidningen [6] där han deklarerar att »både värde och kostnad är objektiva mått«. Uppenbart har denne ekonom som skapat värdebaserad vård ingen aning om vad som formar kvaliteten i mötet mellan läkare och patient. Det går inte att objektivt mäta hur ett cancerbesked lämnas, läkarens empati i palliativ vård eller samtalet med den demente och dennes anhöriga. Det går inte att i standardiserade ersättningar för en vårdepisod fånga den kliniska vardagen där människor har ett flertal sjukdomar/problem, och där läkaren måste individualisera och ge plats och tid för hela människan.

Vid multisjuklighet finns särskilda problem, vilket förbundets ordförande Heidi Stensmyren framhöll i en videointervju under en konferens om värdebaserad vård arrangerad av Sveus (Nationell samverkan för värdebaserad ersättning och uppföljning i hälso- och sjukvården) 25–26 november 2014 [7]. Men även vid avgränsad sjukdom finns avgörande svårigheter. Magnus Lind, tidigare öronläkare på Karolinska universitetssjukhuset, skissade ett alternativ till NPM i Maciej Zarembas bok [8]. Han kompletterar i ett mejl [Magnus Lind, pers medd; 2014] med ett exempel från ÖNH-området: »Svårigheten att bedöma medicinska resultat kvantitativt blir inte mindre av att man koncentrerar sig på slutresultatet i stället för antalet besök, åtgärder etc. Vad menas med framgångsrik kirurgisk behandling av munhålecancer? Överlevnad 5 år? Men sväljförmågan, talförmågan, utseendeförändringen, värken, illamåendet, påverkan av sexuallivet etc blir nog svåra att värdera adekvat. Men de kan uppskattas subjektivt av professionellt kunniga läkare.«
Vårdvalsanalys 2013-4-omslag_294x429
Läkarkåren är inte ensam om att granskas utifrån registrering av numeriska data. I ett betänkande från ”Utredningen om kommunaliseringen av skolan” (SOU 2014:5) [9] ställs en kultur av tillit och en moralisk kompetens hos granskarna mot detaljstyrning med kvantifierade kontrollsystem. Annars undergrävs den professionella etiken, människor förlorar förtroendet för varandra och arbetslusten går förlorad. Tillit kan också ses i ett evolutionärt perspektiv [10].

Kretsen kring IVBAR [11] menar i sin replik i LT att vi missförstått vad värdebaserad vård står för, medan Svenska Läkarsällskapet i sin [12] väsentligen delar vår problembeskrivning [2]. Sällskapet pekar bland annat på behovet av evidens när nya ersättningssystem införs i vården och att kvalitetsregisters tillförlitlighet riskeras om de blir en del i den ekonomiska och administrativa kontrollen av läkare.

Det har nu gått åtta år sedan Michael Porters bok [13] publicerades. Bristen på evidens för värdebaserad vård är slående. I en systematisk översikt om spinala sjukdomar (2012) konkluderar författarna att kunskapsläget är oklart [14]. Wohlin et al hänvisar endast (2012) till en preliminär rapport på svenska om värdebaserad vård angående höft- och knäprotesoperationer. Den noterar en liten produktivitetsökning med oklar effekt på hälsoutfallet, men innehåller ingen litteraturöversikt och inga referenser [15].

Flera landsting har redan beslutat om att införa värdebaserad vård (11, 16, 17). Man kan undra varför det är så bråttom? Personella och/eller ekonomiska kopplingar finns mellan ”Boston Consulting Group (BCG)” och nästan alla drivande grupper. Akademiska sjukhuset i Uppsala har utan sedvanlig upphandling anlitat BCG [18]. Varför förankras inte frågan i läkarkåren? Varför väntar man inte in Läkaresällskapets pågående analys och kommande remissomgång? Varför får inte SBU i uppdrag att granska kunskapsläget? Varför testas inte värdebaserad vård i liten skala i kontrollerade former innan strategin införs brett i Sverige? Är det etiskt rimligt att intervenera på enskilda patienter och vårdsystem på så olika sätt?

Det är hög tid att vi läkare bildar oss en uppfattning om vad värdebaserad vård (NPM 2.0) kan innebära för vårt arbete och för patienterna. Britt-Marie Ahrnell belyser de svårigheter vi försökt lyfta fram när hon skriver utifrån sina erfarenheter som anhörig till en cancersjuk make [19]: »Den som plågats länge och bara önskar dö i frid uppskattar nog inte värdet i ’ökad överlevnad’, även om läkaren mäts och får provision efter detta mått. Kort sagt är värden förbaskat knepiga att göra mål av, mäta och sätta pris på.«

Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.”

* Jag påminner om Läkaruppropet som 9000 läkare skrivit på.

Läkaruppropet – Vi är oroliga för dig som behöver sjukvård i Sverige idag!
Vi är läkare som arbetar dagligen med patienter och vi vill nu berätta om vår vardag. Den bild som politiker ger av dagens sjukvård överensstämmer inte med vår verklighet. I svensk sjukvård pågår ständigt så kallade förbättringsarbeten men vi ser hur sjukvården ändå försämras till följd av ett system som i sig är felkonstruerat.

Vi vill, liksom politikerna, ha en kostnadseffektiv sjukvård. Men vi tror att dagens system är kontraproduktivt och snarare skapar större kostnader och sämre resultat. Vi är allvarligt oroade över dagens sjukvård. Vi har hittills gjort vårt yttersta inom de villkor som råder, men nu är det dags att ändra villkoren.

Vi vill ha en sjukvård som styrs utifrån patientens behov.

Vi vill ha en sjukvård där vi får agera utifrån vår professionalitet.

Vi vill ägna oss åt det vi är utbildade för; att vara goda doktorer som tar hand om patienter på ett kunnigt, etiskt och empatiskt sätt.

Låt oss få detta utrymme!
Initiativtagare: Läkarupprop2013

intressant.se, , , , , ,
, , , , ,, , , , , , , , , , , ,, , , , , , ,

Läkartidningen -värdebaserad vård Läkartidningsartikel om rapporten DN 12/11 DN 2/11 Sveriges Radio om vårdvalsrapporten Dagens Arena 11/11 Annarkia 12/11 Läkaruppropet Läkartidningen Ingrid Eckermans blogg Läkaresällskapet – Zarembas reportageserie Läkartidningen 28/5 Läkartidningen 21/5DN 17/4 Läkartidningen 27/5 Läkartidningen 28/5 DN Debatt 16/4 DN Debatt 17/4 DN Debatt 7/4 USA-bloggen DN Debatt 18/2 DN 16/2 DN 17/2 Zaremba Alliansfritt Sverige Alliansfritt Sverige 20/2 Ingrid Eckermans blogg Svensson DN 15/2För ett alliansfritt Sverige bloggen DN 13/2Socialdemokraterna i region Skåne- Blogginlägg SvDAb 16/2 Expressen SvT SvD 5/2 Cochrane – om hälsoundersökningar BilderbloggCochrane Dagens Medicin 12/12Cochrane-rapporten DN Debatt 1/11 Hägglund DN Debatt 1/11 Hallengren/a> DN Debatt 4/11 Ingrid Eckermans blogg, DN Debatt 2/10, DN Stockholm 2011, DN Stockholm 18/42, DN Stockholm 20/4 svar från landstingsråd, Expressen , Socialistiska Läkare , Ordfront,Läkartidningen 4 oktober 2011, Jan Halldin Socialmedicinsk Tidskrift, DN 10.10 2011
SvD 26/4 DN Debatt 12/3 2013 Läkartidningen 23/4 2013 Socialistiska Läkare

  5 comments for “Värdebaserad vård – Nytt NPM eller lovande alternativ? Debatt och möte kl 18

  1. Björn Nilsson
    23 april, 2015 at 10:18

    En hämningslös nationalekonom kan lösa problemet med ”värde” på förhållanden som i verkligheten inte är möjliga att värdera. Detta genom en enkät där man exempelvis ställer frågan: ”hur mycket är du beredd att betala för att få din utslitna höftled opererad?” Eller om vi tar miljöekonomi: ”Hur mycket är du beredd att betala för att behålla några orörda naturskogar, för att slippa flygplansbuller …?” Och så får de tillfrågade nämna en summa, och se där: vi har ett ”värde” på något som man egentligen inte kan sätta prislapp på! Och därmed har man plötsligt möjligheter till ”marknader” inom områden där det inte borde vara marknadsregler som gäller. Antag att gamla tanter med låg pension och dåliga höfter inte är beredda att betala lika mycket som stenrika direktörer med portvinstår för att få sina krämpor åtgärdade – hur ser man på det?

    • 23 april, 2015 at 10:58

      Ja, marknadsekonomin är inte förenlig med sjukvårdlagens portalparagraf om vård på lika villkor (oberoende av ekonomi) och ej heller med accepterade prioriteringsregler att svåra tillstånd ska ha förtur.

  2. Zokrates
    23 april, 2015 at 14:14

    Jag kommer osökt att tänka på vår nuvarande finansminister som har sin stora nobelpristagaridol i Gary Becker. Hans insatser för den kvantifieringshets som råder visar hur långt man är beredd att reducera komplicerade samhällsfaktorer [mänskligt beteende] till siffror. Visst det handlar om national/microekonomi men någon ”måtta” får det väl ändå vara. Dylika forskningsparadigm har sedan informerat det mest spridda områden, däribland med säkerhet den ekonomism som bidrar till NPM och dylikt tänk. Becker är känd för att producera matematiska modeller för:

    ” microeconomic analysis to a wide range of human behaviour and interaction, including nonmarket behaviour”

    Här ett exempel vida mer kontroversiellt än hans ”New Home Economics” och lanserande av begreppet ”humankapital”. Nu tar han tag i Självmord som en analytisk ”komponent” i National/Microekonomisk teori.

    http://storage.globalcitizen.net/data/topic/knowledge/uploads/2009051911410705.pdf

    Detta sätt att ”kostnadsanalysera” eller sätta upp algoritmer och logiska ”vattentäta” modeller för så ”något” så oerhört komplext som självmord är tydliga tecken en löjligt överdriven ”vetenskapspositivism” som bland annat Ha-joon Chang kritiserat djupt.

  3. Zokrates
    24 april, 2015 at 15:09

    Mycket intressant artikel från Yanis Varoufakis. Finansminister i Grekland tar upp ”kvantifieringen” i ett större perspektiv. Skrevs 2013, Har allt att göra med ovanstående.

    ”What was the great objective behind 19th century liberalism? It was, as Marx never tired to point out, to separate the economic sphere from the political sphere and to confine politics to the latter while leaving the economic sphere to capital. It is liberalism’s splendid success in achieving this long-held goal that we are observing today. Take a look at South Africa today, more than two decades after Nelson Mandela was freed and the political sphere, at long last, embraced the whole population. The ANC’s predicament was that, in order to be allowed to dominate the political sphere, it had to accept impotence over the economic one. And if you think otherwise, I suggest that you talk to the dozens of miners gunned down by armed guards paid by their employers after they dared demand a wage rise.”

Comments are closed.