BESLUT
Datum Beteckning
2005-06-20 HSAN 2681/04:B1
ANMÄLARE
Henry C, Stockholm
ANMÄLDA
legitimerade läkarna Bengt J och Rune J, Engelbrektskliniken, Östermalmsgatan
47, 114 26 Stockholm
ombud för Bengt J: advokaten Mats Ljungquist, Advokatfirman Björn
Rosengren, Birger Jarlsgatan 73-75, 113 56 Stockholm
SAKEN
förskrivning av smärtstillande läkemedel, m.m.
_______________________
BAKGRUND
Mia E, född den februari 196X, led av läkemedelsmissbruk och hittades
död i sin bostad den 20 mars 2004. Efter rättsmedicinsk utredning
gjorde rättsläkaren bl.a. följande bedömning.
Vid obduktionen av den döda kroppen efter Mia E påvisades inte några skador som skulle kunna förklara dödsfallet. Blödningarna i pannregionen är en följd av trubbigt våld av lindrig intensitet. De kan ha upp¬kommit pga. fall, stöt mot föremål eller slag, dock är de med hänsyn till döds¬orsaken utan betydelse. Några sjukliga förändringar av de inre organen som skulle förklara dödsfallet påvisades inte heller. Substansen dextropropoxifen, som påvisades vid den rättskemiska undersökningen uppvisade en koncentration som kan ses vid akuta förgiftningar. Substansen fluoxetin hade också nått en koncentration som kan ses vid akuta förgiftningar med flera substanser. Substanserna zolpidem och dihydropropiomazin uppvisade koncentrationer som ses vid sedvanlig användning av dessa medel. Sammanlagt talar fynden starkt för att Mia E har avlidit pga. av en akut förgiftning med olika läke¬medel, främst med medlet Distalgesic. Vid obduktionen har inte något fram¬kommit som skulle kunna tala emot självmord.
ANMÄLAN
Henry C, far till Mia E, har den 28 september 2004 anmält Bengt J och Rune
J för felaktig läkemedelsförskrivning till dottern under tiden
2000 - 11 mars 2004. Han har uppgett bl.a. följande.
Bengt J började skriva ut Dexofen, men överlät det senare till Rune J. Hon blev beroende av Dexofen och det borde bara ha skrivits ut i samband med ned¬trappning. Hon tog samtidigt andra läkemedel, bl.a. Xanor, vilket är en farlig kombi¬nation. Hon avled till följd av läkemedelsförgiftning. Hon efterlämnade tre barn.
När man fann henne var hennes tvåårige son ensam i lägenheten. Hon hade då varit död i två dagar.
Henry C har ingett ett antal recept, läkarvårdskvitton och läkemedels¬förpackningar.
UTREDNING
Ansvarsnämnden har förelagt de anmälda läkarna att inge
patientjournalen och yttra sig över anmälan. De har inte ingett journalen,
men uppgett bl.a. följande.
Rune J
Utlåtande angående polisutredningen gällande Maria E --- som hittats liggande död på sängen i sin bostad och som föranleder denna anklagelse till felaktig behandling och där man för det första kan påpeka att det hela torde vara blödningar i pannregionen p g a våld av trubbigt föremål mot pannregionen. Slag kan icke uteslutas. Dessutom avslutas med att fynden starkt talar för att Mia E har avlidit p g a en akut förgiftning med olika läkemedel, främst medlet Distalgesic! Detta medel har överhuvud taget ej utskrivits av under¬tecknad.
Allmänt kan sägas att i allas vår utbildning ingår att anstränga sig till det yttersta att bota, i regel lindra samt alltid trösta och fr a att aldrig skada. I tredje fallet är det att alltid trösta.
Avslutar med att jag känner min kollega sedan flera år, Bengt J, specialist i psykiatri och mig själv, specialist i barn- och ungdomsmedicin (pediatrik) och allmänmedicin har gjort allt vårt bästa för att hjälpa, absolut icke för att stjälpa.
Bengt J (genom ombudet)
Patienten ifråga behandlades av dr Bengt J från 1999 och framåt för depression och ångest. Tidigare hade patienten varit under behandling av sin husläkare. I sjukdomshistoriken fanns det hållpunkter för ätstörning (bulimia nervosa). Till detta kom jämväl betydande slitningar i relationen till make, vilket sedermera medförde skilsmässa. Vårdnaden om de två pojkarna --- skedde huvud¬sakligen av maken och dennes föräldrar, men även av patienten själv. Patienten hade stöd av sin far som ofta skjutsade patienten till läkarbesöken på Engelbrektskliniken. Intermittent har sjukskrivningen varit mångårig för patienten. Patienten medicinerades med antidepressiv och anxiolytisk medicinering samt därutöver stödsamtal, en till två besök per månad.
Under hand kunde konstateras en alltmer konstruktiv och hoppfull attityd hos patienten.
Sonen --- föddes 02XXXX, vilket också medförde att patienten via mödravårds-centralen erhöll stödkontakt hos socialtjänsten och även vårdinsatser från sin egen psykiatrimottagning. Mellan dr Bengt J och såväl socialtjänst som psykiatri förelåg vid ett flertal tillfällen samråd, och såvitt kunde bedömas hade patienten ett fullgott stöd som patienten kunde tillgodogöra sig. Den tragiska händelsen kom för dr Bengt J fullkomligt oväntat.
Utöver ångest hade patienten en mycket betydande spänningshuvudvärk, för vilken hon erhöll förskrivning av analgetika och då Dexofen, som enligt patienten var det enda verksamma. Så här i efterhand kan det inte uteslutas att patienten kan ha haft ett psykiskt beroende av preparatet, men det bör i så fall ha förelegat innan patienten kom under behandling av dr Bengt J. För¬skrivningen av Dexofen har inte varit opåkallad eller för tät.
I efterhand utfördes av dr Bengt J ett motivationsarbete som skulle få patienten att acceptera nedtrappning av medicineringen liksom kontakt med av¬giftningsenhet. Patienten ansåg sig inte mogen för detta vid tidpunkten, men var positivt inställd till att göra det i framtiden. Patientens samarbetsförmåga var i sig god, liksom prognosen för att senare kunna klara en nedtrappning/ut¬sättning.
Grund för tvångsingripande förelåg inte i något skede. Det har inte vid något tillfälle förelegat misstanke om att patienten skulle gå till andra, okända, läkare. Patienten behandlades med Fluoxetin 60 mg med tydlig effekt på ångest och depression samt även på tendens till återfall av bulemiattacker. Recept på narkotika¬klassade mediciner till patienten har inte skrivits ut efter den 4 december 2003.
Sammanfattningsvis har patienten av dr Bengt J erhållit adekvat vård
samt adekvat medicinering. Indikationerna på patientens såväl
fysiska som psykiska tillstånd har föranlett medicineringen i föreskrivna
doser. Inget evasivt eller kontraproduktivt agerande har förelegat hos
patienten. Planeringen för av¬vänjning/utsättning var förankrad
hos patienten och har knappast i sig inneburit någon ökad spänning.
Den tragiska incidenten var en självständig handling och måste
ha bottnat i plötslig svårbemästrad händelse.
---
Med yttersta beklagande måste det konstateras att patientjournalen efter
Mia E för närvarande inte kan återfinnas.
Det går för dagen inte med säker¬het att fastställa vare sig tidpunkten eller sättet på vilket patientjournalen miss¬placerades. För närvarande pågår också arbete såväl att eftersöka journalen som att rekonstruera den i görliga delar.
Ansvarsnämnden har från sju apotek, där Mia E hämtat läkemedel,
rekvirerat recept och uppgifter om förskrivningsdatum.
BEDÖMNING
Bengt J och Rune J delgavs anmälan den 1 oktober respektive den 12 oktober
2004. På grund av bestämmelsen om två års preskription
i 5 kap. 5 § lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och
sjukvårdens område kan ansvarsnämnden inte pröva den behandling
som ägt rum före den 1 oktober respektive den 12 oktober 2002.
Dexofen innehåller dextropropoxifen och är vanebildande. Av utredningen framgår att Rune J den 23 oktober 2003 skrev ut 100 tabletter Dexofen i styrkan 100 mg med ordinationen 1 tablett högst tre gånger dagligen. Den 29 oktober, endast sex dagar senare, fick hon åter av honom recept på Dexofen 100 tabletter i styrkan 100 mg. Under tiden 5 februari - 11 mars 2004 har hon tagit ut 600 tabletter Dexofen och därför i genomsnitt kunnat ta 11 tabletter dagligen, att jämföras med ordinerat 1 tablett högst tre gånger dagligen. Det är tydligt att Mia E blivit beroende av detta läkemedel. Av de 600 tabletterna har Rune J skrivit ut 500. Den 5 februari 2004 skrev han ut 100 tabletter, två uttag, i styrkan 100 mg och ordinationen 1 tablett högst tre gånger dagligen. Denna mängd borde ha räckt i drygt 60 dagar. Den 17 februari, dvs. 14 dagar senare, skrev han åter ut 100 tabletter, tre uttag, i styrkan 100 mg. Ytterligare tre veckor senare, den 11 mars, då den mängd som skrivits ut den 5 februari alltjämt skulle vara tillräcklig, fick hon åter 100 tabletter och tre uttag. Rune J förskrivning av Dexofen till Mia E var om¬dömeslös och inte förenlig med god vård. Han har också brutit mot föreskriften i 8 § patientjournallagen (1985:562) att bevara journalen.
Bengt J har uppgett att han försökt motivera Mia E till avgiftning. Såvitt framgår avsågs då hennes överanvändning av Dexofen (dextropropoxifen). Bengt J har skrivit ut Dexofen 100 tabletter i styrkan 100 mg den 4 december 2003. Vid samma tillfälle skrev han ut Xanor l mg 100 stycken. Mot bakgrund av att han hade kännedom om att hon överdoserade Dexofen, att detta ämne försvårar ned¬brytningen av Xanor (alprozalum) och att bägge medlen kan ge andningsdepression var hans förskrivning av Xanor och Dexofen olämplig. Han har också brutit mot före¬skriften i 8 § patientjournallagen att bevara journalen.
Rune J och Bengt J har av oaktsamhet inte fullgjort sina skyldigheter. Felen
är varken ringa eller ursäktliga och bör medföra disciplinpåföljd
i form av varning.
BESLUT
Ansvarsnämnden prövar inte anmälan i den del ansvar är preskriberat.
Ansvarsnämnden ålägger - med stöd av 5 kap. 3 § lagen (1998:531) om yrkes¬verksamhet på hälso- och sjukvårdens område - var och en av Rune J och Bengt J en varning.
En kopia av detta beslut överlämnas till Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten i Stockholm.
Detta beslut har fattats av Lars-Åke Johnsson, ordförande, förvaltningschefen Gerd Fridh, ombudsmannen Liza di Paolo Sandberg, docenten Mats Palmér, legitimerade sjuksköterskan Lisbeth Löpare-Johansson, distriktssköterskan Kerstin Sjöström, legitimerade sjuksköterskan Anders Åkesson samt f.d. riksdagsledamöterna Lars Elinderson och Monica Widnemark. Föredragande har varit docenten Arne Nygren, medicinskt sakkunnig hos ansvarsnämnden.
Hur man överklagar, se bilaga.
Lars-Åke Johnsson
Arne Nygren
Kopia till:
Henry C
Legitimerade läkaren Rune J
Advokaten Mats Ljungquist
Socialstyrelsen, Regionala tillsynsenheten i Stockholm, 106 30 Stockholm
Socialstyrelsen, 106 30 Stockholm